whysosong

在整理這篇文章，我找了Harrison還有uptodate，意外的還找到肉絲先生的blog。看來我又找到可以挖寶的地方了

為什麼會想要整理勒，因為要交報告阿，要不然以我過去的惰性連看完的可能性都不是很大 XD

一來是syncope還滿常見的，二來也要長大了總不能一直懵懵懂懂依賴別人，所以就發願來整理一篇吧

以下其實都只是翻譯而已，並沒有原創性

資料來源: Uptodate -- Approach to the adult patient with syncope in the emergency department

Last literature review version 17.1: 一月 2009  |  This topic last updated: 十一月 3, 2008   (More)

INTRODUCTION —

     Syncope 定義為突然且暫時性的失去意識隨即不需處理而自己恢復。造成syncope的機轉大抵可以認為是大腦皮質的低灌注或者是RAS (reticular activating system)的局部缺血。

         以美國來說，syncope佔急診室所有病例中的1~3%，算是種常見的狀況。造成syncope大部分的原因雖然是良性而且自限的，但是有少部分原因是會造成死亡。所以急診室的工作是要分辨出哪些syncope是危急且需要緊急處理

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS —

     Syncope其實很難找到原因(可以想見= =)，有數篇studies指出當臨床醫師在收集病史，檢查，ECG之後大約只能確診50%的病因而已。所以我們的目標不是放在找出所有syncope的原因，而是找出「最危險」以及「最常見」的病因。

‧危險的syncope原因：心原性昏厥，出血，肺栓塞，蜘蛛膜下出血

‧常見的syncope原因：Neurocardiogenic，carotid sinus hypersensitivity，orthostasis， Medications

‧其他的syncope原因：Neurologic，psychiatric，drug，metabolic，rare

危險的syncope原因

需要隨時keep in mind的病因：心原性昏厥，出血，肺栓塞，蜘蛛膜下出血。其他有點相似但是定義上有些不同的原因有癲癇(seizure)，中風(stroke)，頭部外傷(head injury)在初步的評估中也得考慮進去

Cardiac syncope  是最常見危險的syncope原因。包括了有arrhythmia, ischemia, structural/valvular abnormalities (eg, aortic stenosis), cardiac tamponade, pacemaker malfunction。這種病人在未來一年內可能猝死的機會很高。至於心衰竭合併syncope表現的死亡率又更高了。

Hemorrhage  大量失血的也可以用syncope來表現。創傷，GI bleeding，主動脈瘤破裂（ruptured aortic aneurysm），ovarian cyst破裂，ectopic pregnancy破裂，脾臟破裂。

Pulmonary embolism  肺栓塞大部分表現為胸痛，SOB，也有不少PE會以syncope表現，原因?

Subarachnoid hemorrhage  病人如果發生頭痛然後昏厥要想到有SAH的可能性。 

常見的syncope原因

Neurocardiogenic syncope  第一名佔了25~65%，其預後佳，死亡率和罹病率和正常人差不多。其他的名稱有vasovagal syncope, vasodepressor syncope。

根據harrison，vasovagal代表sympathetic withdraw （vasodilation）+ increase parasympathetic（bradycardia）；而vasodepressor就只有sympathetic withdraw（vasodilation）而已。至於為什麼autonomic要如此運作我也不知道。

這類的病人在syncope之前有預兆，表現包括dizziness or lightheadedness, a sense of warmth, pallor, nausea/vomiting, abdominal pain, diaphoresis。有一些人在某些情境中，特別容易昏倒。例如：抽血、排便後、用力咳嗽…等等，這一類的昏厥，也是屬於Neurocardiogenic syncope。

Carotid sinus hypersensitivity  算是neurocardiogenic的變異型。主要是因為carotid sinus對於壓力太過敏感，例如刮鬍子，領口太緊，轉頭等動作就會引發carotid sinus對心臟的調控，AV block，血管擴張等反應。通常發生在50歲以上的族群。不過沒有criteria可以確切的診斷

Orthostasis  佔了5~24%。在改變姿勢時血壓下降20mmHg或者心跳速率增加20/min符合定義，不過Orthostatic syncope是在找不到其他危險因素和確切原因的排除性診斷

Medication  佔了5~15%。我最常忘記的一個項目也是未來最應該注意的地方，尤其是老年人吃的藥物又多。病人服用的藥物包括calcium channel blocker, beta blockers, alpha blockers, nitrates, antiarrhythmics, diuretics(影響blood volume和electrolyte), 以及會影響QT interval的藥物。

其他原因

Neurologic syncope  真正的syncope是定義為短暫性意識喪失，隨即恢復而且沒有神經學症狀。而中風或者暫時性缺血通常都會造成神經表現缺損而且不會馬上恢復也通常沒辦法完全恢復。所以neurologic causes通常指的是一些神經血管方面的問題，例如SAH, transient ischemic attack, subclavian steal syndrome, and complex migraine headache等。

癲癇和昏厥也是很難區分，除非有其他目擊者觀察到抽蓄的表現。以下列出seizure的表徵

Factors suggestive of seizure include:

      -  Prodrome (aura) different from that described for vasodepressor syncope
      -  Episode of abrupt onset associated with injury
      -  Presence of a tonic phase before the onset of rhythmic clonic activity
      -  Head deviation or unusual posturing during the episode
      -  Tongue biting (particularly involving the lateral aspect of the tongue)
      -  Loss of bladder or bowel control
      -  Prolonged postevent (postictal) phase during which the patient is confused and disoriented.

Psychiatric syncope  焦慮或恐慌會也會造成情境性昏厥（situational syncope），下此診斷要小心，因為病人可能是因為其他原因例如hypoxia, inadequate cerebral perfusion而造成混亂或焦慮。這類病人通常屬於年輕的族群，沒有心臟疾病，動不動就會syncope，才比較像psychiatric syncope。

Drug induced  藥物或酒精濫用也會造成暫時性的意識喪失

Metabolic  代謝性原因包括缺氧(hypoxia)，低血糖(hypoglycemia)，中毒

Rare causes  atrial myxoma, Takayasu's arteritis, systemic mastocytosis, and carcinoid

重頭戲病史詢問  文章認為history+PE可以找出50%的原因，還可以從一些S/S來評估病人的嚴重度。

年齡  在年輕的族群常見neurocardiogenic syncope，但是當病人有exertional syncope，猝死的家族史也不能忘記心律不整(dysrhythmia)。這時可以藉由EKG來幫忙，注意有沒有prolong QTc或 short PR

      在老年人出現syncope症狀要特別小心，尤其是病人又有心臟方面的疾病其預後並不是太好。因為年紀較大所以常會有多種會造成syncope的原因combine在一起諸如前述提到的autonomic dysfunction, orthostasis, and multiple medications。在定義老年人到底是幾歲其實不是很有用，我們比較在乎的是他的心臟功能。

相關症狀和誘發因素  相關症狀可以問有沒有胸痛(acute coronary syndrome, pulmonary embolism)，心悸(arrhythmia)，呼吸困難(pulmonary embolism, CHF)，嚴重頭痛(SAH)

Neurocardiogenic syncope通常都會有prodrome，可以詢問在syncope之前或之後有沒有a sense of warmth, nausea and vomiting, diaphoresis, and pallor這些prodrome；有一些因素特別容易引發neurocardiogenic syncope，像是：情緒、排便、咳嗽、吞嚥、或是在高溫環境下站太久

姿勢  如果病患因為長期站立(15~20分鐘)而syncope比較像neurocardiogenic syncope。如果病患從躺姿變換成站姿而syncope就比較像orthostasis。如果病患是躺著的時候syncope就比較偏向心律不整方面(arrhythmia)的問題。

Onset  arrhythmia-沒有任何預兆而暈厥；neurocardiogenic- 有以下預兆nausea and vomiting, diaphoresis, and pallor。

Duration(症狀持續時間)  失去意識本來就很難知道自己到底暈多久，除非有目擊者。粗略以5分鐘來當做

Exertional syncope  如果因為活動而syncope，思考可能就會轉向cardiac output不夠。例如arrhythmia或者obstruction(主動脈狹窄，心肌肥大，心包膜填塞)。這類病人評估可能就需要加做CXR，EKG，心超

藥物  會造成syncope的藥物通常都是會影響hemodynamic的藥物，例如CCB，beta blocker，alpha blocker，nitrate，antiarrhythmic，diuretic(影響血容積和電解質平衡)；其他藥物會影響QT interval 例如antipsychotic，antiemetic

Prior episodes  之前有沒有發生過相同的情況。如果這次是單獨的事件或者多年前也有過類似經驗比較benign。如果在近期有多次暈厥發作就要注意有沒有可能是心律不整。

家族史  如果有不能解釋的猝死家族史，或者有心血管方面疾病，評估病人方面可能就要朝cardiac syncope方面著手。

Associated injury  主要是因為暈厥以後受傷，有人認為有prodrome的syncope比較不會受傷，不過發現有的病患會忽視prodrome繼續做事情，因此受傷事件也不少見。

PHYSICAL EXAM — 理學檢查針對vital signs，心臟，神經學還有其他complaints

Vital signs  在昏厥發作的時候會低血壓(hypotension)，心跳速率慢(bradycardia)，但是送到ER時往往vital signs就回覆正常。所以如果vital signs持續不正常就要查其他原因。

如果上肢兩邊血壓相差超過20mmHg懷疑可能主動脈剝離(aortic dissection)或是subclavian steal syndrome。低血氧濃度或心律加快可能是CHF或PE的表現。姿態性低血壓(血壓掉超過20，心率增加超過20)要考慮hypovolemia或是autonomic dysfunction。儘管如此有些病人血壓掉心率增加卻沒有昏厥，但是如果BP小於90而且有症狀此時就具有診斷價值，因此不能忘記orthostatic syncope屬於排除性診斷，要先排除其他危險的原因。

Cardiac exam  聽診重點放在心率快慢和規則(Af)，有沒有雜音(stenosis)，S3 S4(CHF)

Lung exam  聽診重點放在有沒有crackles, wheezes或其他異常發現，可能和心臟或其他問題相符合(PE，cardiac ischemia)

Neurologic exam  如果失去意識以後神經學功能不能回復正常就不算是syncope。

Neck exam  可以聽診從aortic stenosis來的carotid bruit，視診察看jugular venous pressure來評估CHF。並不建議頸動脈竇按摩，沒什麼用途而且如果病人有atheroma會增加危險

Digital  可以察覺GI bleeding

Intraoral exam  如果看到舌頭被咬破比較像seizure attack

ANCILLARY STUDIES

Electrocardiogram — 

EKG  雖然做完EKG以後可以做診斷的機會不高(大約2~7%)，但是因為EKG便宜方便容易操作，當EKG有不正常發現可以做更進一步的檢查。一項研究指出syncope病人的EKG是正常的那他outcome屬於相對低危險族群。European Society of Cardiology認為如果syncope病人的EKG有以下的發現就比較像arrhythmia induced syncope：Prolong QT, prolong QRS, severe bradycardia, preexcitation, and evidence of myocardial infarction。其他不正常發現像low voltage意味著pericardial effusion。

Cardiac monitor  研究指出凡是有不正常的心律病患，可以利用Holter monitor發現significant bradycardia (heart rate <30 beats/minute), sinus pauses (particularly those >2 seconds), Mobitz II block, complete heart block, ventricular tachycardia, and frequent premature ventricular contractions (PVC's)。至於Atrial的tachydysrhythmia在心臟正常的人身上比較少會造成syncope。

Laboratory  routine的Lab對診斷syncope很少有幫忙。Hypolycemia比較容易造成altered mental status而不是造成syncope(by 定義)。所以所有altered mental status都要抽血。血液中電解質對於評估volume loss或者使用利尿劑有幫助。有急性出血或懷疑貧血，則Hct或凝血功能可以幫的上忙；尤其Hct < 30又合併有syncope時預後較差。當然，所有在生育年齡的女性都要做尿液懷孕測試。

Neurologic studies  過去有暫時性缺血，中風或者新發生的癲癇都需要進一步調查，如果沒有不正常的神經學表現則不需要做neurologic studies。有種迷思雖然head CT或MRI對於syncope幫助不大但是還是會安排一下。腦電波圖對於診斷epilepsy有幫助。

Echocardiography  如果病史或者是EKG有不正常的發現，心臟超音波對於心臟結構有問題的幫忙診斷很有用，他可以偵測出瓣膜疾病(valvular anomalies)，wall motion abnormalities，肺高壓(常伴隨pulmonary embolism)，和心包膜積液。雖然現在心超人手一隻，但是對於篩檢syncope病人還是以病史最為有用。

Approach to diagnosis  要在急診室就找出syncope的原因很困難，就算做了詳細的病史，身體檢查和其他檢查也只能找出50%的原因，剩下的病人都是原因未明，所以急診室醫師面對syncope患者最大的挑戰在於分辨並且處理危急的狀況。對於那些快要暈倒的病患(presyncope)，應該把它們也當作syncope的病患處理，因為它們屬於同一種疾病但是在不同階段而已。

所以急診室的醫師們必須不斷地提醒自己：

‧      病患是syncope嗎？還是有更嚴重的問題造成意識改變(例如中風，癲癇，頭部外傷)

‧      如果病患是syncope，那有沒有生命的危險(危險的syncope: 心原性昏厥，出血，肺栓塞，蜘蛛膜下出血)

‧      如果病患是syncope但是找不到原因，那病人的狀況危險嘛(at high risk)?

病患的Hct會因為出血而下降，但是急性出血時Hct反應沒有那麼迅速。最常見的出血原因是GI bleeding，指診發現tarry stool或者stool routine有OB positive。除了考量GI bleeding之外，主動脈瘤破裂，異位懷孕，ovarian cyst 破裂，脾臟破裂都會造成嚴重的出血。超音波都可以提供重要的線索。

肺栓塞大多數以胸痛，呼吸困難表現，缺氧，少數以syncope表現。EKG偶爾可以發現右心因為壓力過大而有異常表現(S1Q3T3)，最常用來確診的工具主要是用helical CT scan。當臨床懷疑PE時，會根據病人的狀況來評估。就整體PE的病人來說，syncope與否對於PE的預後並沒有影響。

如果病人合併有劇烈頭痛暗示著SAH，此時就有必要做head CT或者lumbar puncture。懷疑有中風或是TIA要做CT或MRI還要會神經科，懷疑是seizure則要做CT或MRI和腦電波圖至於先前已確診是seizure的病人，如果沒有新的症狀，就不需要那麼廣泛的檢查。

診斷出cardiac syncope特別重要是因為這些病人在未來一年內的死亡率大約有30%，比起那些非心原性或是未知病因的族群高上許多，如果syncope合併有CHF的病人死亡率更高。所以我們才會建議所有syncope病患都應該做EKG。而急診室醫師則要從這些EKG找看看有沒有ischemia, arrhythmia, conduction abnormalities等線索。一但發現EKG有異常則要進一步檢查。

在所有cardiac syncope當中以心律不整最為常見，但是在急診短短的時間之內不一定會表現出來，所以這時候長時間monitor就派上用場了。心肌梗塞(myocardial infarction)雖然少見，約3%，但是危險度高所以不能輕忽。EKG對於MI的陰性預測值 >99%(negative predictive value)，所以心電圖沒有發現異常通常可以放心排除MI造成的syncope。(??)

如果病患的近親當中有50歲之前得到MI或者猝死，抑或是本身有心臟方面疾病，並且症狀表現也跟心臟有關，就要提高警覺是不是cardiac syncope。如果病史和理學檢查都指向心臟方面的問題，應該進一步用心臟超音波來評估。病人的用藥當然也會影響心律或血壓，尤其是年老的病人常常會服用多種藥物也增加了syncope發生的危險性。

如果暈厥發作有先兆(eg, sense of warmth, dizziness, pallor, diaphoresis, abdominal pain, or nausea)或者有促發情境諸如排尿解便後，咳嗽，站立過久，抽血等因子，EKG也正常，此時的診斷傾向neurocardiogenic syncope時，病況也比較不危險。

 儘管做了很多檢查，仍然有一部分的病人沒法找出原因。這些病人當中有一部分是occult cardiac syncope。

危險分級評估  當急診室醫師面對原因不明的暈厥病患，剩下該做的就是評估病情嚴重度來決定之後的處置。儘管每個研究會因為研究母群體大小不同，危險因子的定義難以量化，還是有一些共識認為下列因素決定病況危險程度的：心電圖異常，心臟病史。

    各個研究發現的預後因子多少有出入，除了心電圖異常，心臟病史之外，還包括有持續性的低血壓(SBP<90mmHg)，呼吸急促(short of breathness)，血比容積(<30%)，年紀大，有猝死的家族史。

    美國急診醫師學會(The American College of Emergency Physicians)曾經發表了一篇有醫學實證的guidelines

    美國急診室醫師在評估病人危險程度的臨床思路沒有問題，但是有項研究卻認為他們的處理大驚小怪：當面對發生危險併發症機會很小的病人(<2%)，仍然有30%這樣的病人會被收入院。所以這項研究的結論是如果有更好的危險分級，可以降低住院成本來節省醫療資源。

基本上高危險群的病人就收住院，低危險性的病人可以出院門診追蹤，那中等危險的病人該怎麼辦？有些急診室的做法是設立一個觀察站(syncope observation unit)，至於此種做法的好壞還需要更多的研究分析。

預防    在一項研究指出，教導vasovagal syncope病人PCM(physical counterpressure maneuver)，和傳統療法比較起來，可以有效降低再發率。這邊講的傳統療法指的是一些衛教病人怎樣修正日常生活習慣(避開可能促發昏厥的因素，多喝水，快暈厥時躺下來)。PCM的做法則是教導病人一些動作，例如(1)雙腳交叉，同時腹部和臀部出力 (2)雙手緊扣然後往外拉 (3)用慣用手抓捏一個物體

總結與建議

(1)  評估一個syncope的病人，先找出可能致命的因素來決定下一步該做什麼。致命的暈厥包括有:cardiac syncope，失血，肺栓塞，蜘蛛網膜下出血。其他定義上雖然不是syncope但是仍然需要注意的包括：癲癇，中風，頭部外傷，這些也需要進一步處理

(2)  常見但是相對不危險的syncope原因：neurocardiogenic，carotid sinus sensitivity, orthostasis, and medication-related。

(3)  有下列病史要提高警覺：呼吸急促，頭痛，胸痛，沒有預兆的失去意識，exertional syncope ，年紀大，有猝死家族史。

(4)  仔細分辨syncope和seizure的不同。

(5)  身體檢查著重在生命跡象，神經學檢查，和心臟檢查。除此之外也要注意有沒有因為syncope造成的頭部，手腕，臀部外傷

(6)  做張EKG吧。當發現有下列異常要懷疑cardiogenic syncope：prolong QT, prolong QRS,心跳速率過慢，早激發心律，心肌梗塞。如果看到low voltage則要懷疑心包膜積液。其他傳導異常如WPW syndrome，Brugada。

(7)  在收集病史，進行檢查和EKG的同時，要不斷提醒自己三點病患是syncope嗎？還是有更嚴重的問題造成意識改變(例如中風，癲癇，頭部外傷)

(8)  如果病患是syncope，那有沒有生命的危險(危險的syncope: 心原性昏厥，出血，肺栓塞，蜘蛛膜下出血)

(9)  如果病患是syncope但是找不到原因，那病人的狀況危險嘛(at high risk)?

(10)  要不斷提醒自己三個重點：這個病患是syncope嗎?還是有其他原因造成意識改變。造成syncope的原因會不會危及生命?如果syncope的原因不明，那病人的狀況危險嘛

(11)  如果syncope的原因是cardiac或是neurologic，或是症狀很像者，最好在急診就接受徹底的治療並且收住院。如果造成syncope原因是neurocardiogenic或是在急診時症狀消失，也沒有其他的外傷，這類的病人可以讓他出院以節省醫療資源

(12)  對於未知原因的syncope，臨床醫師可以用心臟病史，心電圖，有無持續性的低血壓(SBP<90mmHg)，呼吸急促(short of breathness)，血比容積(<30%)，年紀大，有猝死的家族史...等來評估其預後。高危險群的病人建議收住院，低危險的病人可以出院後續門診追蹤即可